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内蒙古某风电场“5.24”严重人身未遂且隐瞒不报事故通报

2018/01/24  

 

一、事件经过

 

2017年5月24日,内蒙古某某公司进行某某风电场35kV五回线集电线路清扫预试工作。4时10分某某风场吴某某、李某生成操作票布置安全措施,将五回线开关3510转检修,合入3510-7地刀,将线路各风机终端杆跌落保险拉开,在线路首杆处悬挂“在此工作”牌并悬挂地线,5月24日6时04分,发出电气一种工作票。工作许可人李某,工作负责人王某某,工作班成员许某某(伤者)、田某某、曹某某、刘某某。工作负责人王某某在46号风机处交代危险点和控制措施,全体成员在工作票危险点及控制措施票签字确认后,开始五回线终端杆与箱变避雷器拆除工作;王某某安排分两组工作,一组为田某某等3人从46号风机开始避雷器拆除工作,王某某口头安排田某某为该组负责人,手持副票,另一组王某某和许某某从36号风机开始拆除工作。王某某和许某某完成五回线36号、37号风机避雷器拆除工作时,由王某某首先去箱变处核对设备名称和编号,确认无误后对杆塔和箱变验电,无电后开工,王某某负责拆除箱变高压侧的避雷器,许某某负责拆除终端杆上的避雷器。6时29分左右,王某某和许某某准备进行5回线38号风机终端杆与箱变避雷器拆除工作,由于紧邻的35号风机故障处于停机状态,王某某等4人对风机分布不熟悉,误认为停运的35号风机是38号风机,准备到风机处进行查看、核对。6时40分左右,王某某等4人到达35号风机处,王某某、许某某2人先行下车,负责人王某某前往箱变核对设备名称与编号,此时许某某在未核对设备编号,未对设备验电的情况下,直接爬上35号风机杆塔(编号为四回线53号杆),跨坐在横担上,将安全带挂在跌落保险上口横担上,利用扳手准备进行避雷器接线拆除工作。工作中许某某左手与A相避雷器距离过近,造成A相避雷器带电部分对许某某左手经左臂外侧、左侧躯干外侧,由臀部对横担处放电,许某某触电后由于安全带的作用以及双腿跨坐在横担上,人身没有坠落。某某35kV四回线电源开关零序保护动作跳闸,所带10台风机被迫停运。车内的张某某、段某某首先发现许某某被电击,在电杆下呼喊许某某无反应,约20秒后许某某恢复意识,王某某利用验电器在跌落保险处验电后确认无电,但未与风场联系将35kV四回线电源开关停电,3人将许某某从横担处救至地面。当时许某某意识清醒,观察许某某左手有轻微灼伤痕迹,解开衣物发现上身有轻微灼伤痕迹。王某某立即将此事报告给检修部负责组织预试工作的专工王某雷,王某雷约7时10分左右赶到现场并安排司机将许某某送往距离风电场最近的某某中心医院诊疗。经诊断,伤者左手、左肩胛有灼伤痕迹,生命体征正常;无生命危险,暂住院观查。9时30分左右,王某雷将现场情况及医院初步诊断情况汇报检修部主任刘某某,刘某某随即告知总工程师江某某,9时40分左右总工程师将情况汇报总经理。内蒙古某某公司自认为伤者为轻伤程度,未将该重大异常事件信息上报至上级公司。

 

二、原因分析

 

这是一起由于人员严重违反安规、违反两票管理标准、生产设施标准化不健全而造成的严重人身事故未遂事件,所幸由于作业人员劳动保护用品配备齐全,安全带使用正确,才未造成更为严重的后果,事故原因分析如下:

 

(一)作业人员许某某违反《电力安全工作规程电力线路部分》5.5.5条及澳门威斯尼斯人《工作票、操作票使用和管理标准》5.6.10条规定,未确认现场安全措施,在未核对设备状态、设备编号,未进行验电,未经工作监护人同意的情况下,擅自开始工作,误登上运行中的四回线53号杆,是造成此次事故的直接原因。

 

(二)工作负责人王某某违反《电力安规电力线路部分》5.5.2、5.5.4条及澳门威斯尼斯人《工作票、操作票使用和管理标准》5.3.8条规定,没有认真履行工作负责人的安全责任,对工作地点风机分布情况不掌握,工作中负责核对设备编号、验电,且负责箱变避雷器的拆除工作,失去对工作的全程监护作用,未及时发现许某某擅自登塔作业的违章行为,是造成此次事故发生的主要原因。

 

(三)内蒙古某某公司未吸取乌沙山“1.16”人员误操作事件教训。各风机塔筒未喷涂风机编号,各集电线路终端杆跌落保险就地无设备名称及编号,箱变及终端杆设备铭牌字迹模糊,不易辨认,且终端杆名称编号(四回线53号杆)与风机编号无关联,失去警示、提醒的作用,生产设施标准化管理有较大差距,是造成此次事故的间接原因。

 

(四)工作票中仅要求在首杆处悬挂“在此工作”标识牌,在其他工作地点无防止检修人员误入间隔的警示牌,违反《电力安规电力线路部分》6.5条“在一经合闸即可送电到工作地点的断路器、隔离开关及跌落式熔断器的操作处,均应悬挂禁止合闸、有人工作标示牌”以及“工作地点或检修设备上悬挂在此工作牌”的规定;工作票内只填写了风机编号,而未填写实际进行工作的集电线路终端杆、箱变名称、编号,不能直观区分;标准票库内未见集电线路检修标准票,工作票为工作前一天临时编写,无法保证安全措施的完整、准确。两票管理存在严重漏洞是造成此次事件的另一间接原因。

 

(五)本次工作是内蒙古某某公司首次自行进行线路预试工作,事前未进行详尽的检修策划,现场勘察、危险点分析不足,未制定作业指导书、未组织进行安全、技术培训;检修人员精神状态不足;开工时工作负责人临时变更作业方案;且自己参与拆除工作,失去对工作的全程监护作用,反应出检修组织混乱,也是造成本次事件的间接原因。

 

三、暴露问题

 

(一)此次事故暴露出的检修作业中未落实工作负责人、工作班成员安全责任、未落实安全技术措施等问题均是违反《安规》的违章行为。内蒙古某某公司对违章检查主要停留在静态检查、设备缺陷等方面,对两票的执行环节、作业人员的具体工作行为缺乏监控,班组人员对违章行为视而不见,暴露出内蒙古某某公司安全管理严不起来,违章管理敷衍了事,无形式、无实质内容,抓小防大得不到落实。

 

(二)某某风电场已投产7年,但各风机塔筒均无编号,跌落保险无编号;工作票工作地点不明确、标识牌悬挂不齐全;反应出内蒙古某某公司安全生产管理基础薄弱,为此次事故埋下隐患。

 

(三)该工作“危险点分析及控制措施票”上明确了防触电的控制措施,作业人员均在危险点分析及控制措施票上签字,但在实际工作中得不到落实,反应出内蒙古某某公司“班前会”流于形式,安全措施仅停留在纸面上,落不下去。

 

(四)内蒙古某某公司对首次自行进行集电线路预试工作的重视程度不足,未充分考虑自身安全管理、技术力量在承接线路检修工作时的不足,未提前组织进行《安规》及相关技能的学习,未提前勘察熟悉现场并进行针对性的危险点分析,在作业时间、人力安排、工作监护等检修管理方面均存在不同程度问题。

 

(五)人员触电后,王某某等三人施救时未与风场联系确认措施,盲目施救,违反电力安全工作规程,反应出日常应急救援培训、演练存在较大差距,险些造成多人触电的重大事故。

 

(六)检查王某某安规考试成绩起伏较大,同样试题在年度安规考试中正确,但在月度考试中答错;许某某2017年度安规考试成绩93分,但4月份安规考试成绩仅有80.5分。反应出安规考试监考不严格,有疑似抄袭的情况。4月份安规考试卷中试题“工作许可后,工作负责人、专责监护人应向工作班成员交代工作内容和现场安全措施,工作班成员()后方可开始工作”,许某某答案为“熟悉工作流程后”,而正确答案应为“检查好安全措施的布置后”。许某某所选答案与触电时行为极其相似,反应出内蒙古某某公司日常安全培训态度不端正、不严肃,造成员工未形成“遵章守纪”的良好习惯。

 

(七)公司安全生产一号文明确要求要针对本企业特点,制定风险辨识程序和方法,根据不同阶段工作重点,定期辨识并发布本企业存在的主要安全生产风险,同时要制定、落实相应的防范措施;企业、部门、班组应分级制定《防止人身事故重点措施》和《岗位风险告知卡》。内蒙古某某公司制定的防人身触电措施中,主要针对升压站、配电室设备,未涉及集电线路作业,防范人身事故措施存在漏洞;某某风场制定的防范人身事故措施中,原则性要求过多、不具体,未针对现场情况对安全措施进行细化、分解;制定的岗位风险告知卡与岗位应急处置卡相混淆,仅有事故发生后的处置措施,未结合岗位和具体风险制定相应的防范措施,内蒙古某某公司落实公司要求大打折扣。

 

(八)检查5月25日安全日活动记录中,各班组未对防触电措施进行明确要求,事故教训不能及时吸取;抽查部分作业人员对江西玉华山“4.7”事件不了解,安全活动日中未组织对此次事件进行重点学习;部分员工对“3.10”、“1.20”等人身事故通报内容不掌握。反应出内蒙古某某公司班组安全日活动有死角。

 

(九)事件发生后,现场值班人员未吸取“1.20”事故教训,未在第一时间将现场情况向内蒙古某某公司领导进行汇报,险些延误人员的救治;2017年3月28日,上级公司专门下发通知,要求企业发生未遂及以上人身事故后,必须上报。内蒙古某某公司没有按照上级公司要求的时间、内容上报,隐瞒不报。

 

(十)内蒙分公司作为区域公司,未履行区域管理的职责,未能将上级公司的安全生产管理要求落实到区域各基层企业,对内蒙古某某公司存在的诸多安全生产管理问题、隐患长期不能发现,反应出内蒙分公司安全生产主体责任不落实。

 

(十一)上级公司安全生产部对某某企业疏于管理,对存在的一些问题反应不及时,未能制定有针对性的行之有效的措施,安全生产管理工作存在漏洞。

 

四、防范措施

 

(一)各企业要正确认识反违章工作,端正违章管理态度,要深刻认识到违章是“事故之源”,违章是影响企业安全生产的顽疾,各企业必须按照“抓小防大”的理念,深入开展“杜绝违章活动”,与违章行为进行坚决斗争,斩断从违章到事故的发展链条。如在上级公司安全检查中如发现严重违章行为,将直接问责企业一把手。

 

(二)本次内蒙古某某公司“5.24”人身未遂事件暴露出诸多管理问题,要求作为一起典型案例在系统各企业进行学习。各企业要深刻吸取本次事件教训,针对本次事件对照进行深入排查,深挖安全管理中存在问题和隐患,并于安全月结束后统一上报上级公司。

 

(三)公司安全生产部将结合风电设备实际情况,针对风电两票执行的特点、安全措施的布置、作业实施过程中的危险点等问题,组织召开专题会,研究制定统一的风电安全生产规范性制度,对各风电企业现行生产管理模式进行研讨,理顺管理关系,消除安全生产隐患。

 

(四)实施生产设备标准化管理。各企业要立即组织开展作业现场安全隐患全面排查工作,进一步规范生产现场设备标识;公司安全生产部已制定《风电场风机及架空线路设备标识管理重点要求》,要求每一条线路一个颜色,每台风机塔筒面向道路方向喷涂醒目的设备编号,各某某企业于6月30日前按标准完成此项工作,并修订标准票库。

 

(五)各某某公司要完善防范人身事故措施,补充集电线路作业防触电措施,各风场结合设备的具体情况进行细化,增强措施的可操作性和实用性;对各级人员存在的作业安全风险按照严重程度进行排序,编制岗位风险告知卡,分别制定防范措施,并下发到每名员工。

 

(六)严肃安全培训教育。端正态度,充分认识安全培训的重要性,严格安规考试,对考试不合格人员进行严肃考核,对于员工未掌握的安全知识点要组织进行重新学习,对存在的共性问题作为企业重点风险进行管控。公司安全生产部将结合“四不两直”检查安规试卷,发现抄袭行为,将追究企业一把手责任。

 

(七)严肃信息报送管理。严格落实澳门威斯尼斯人生产安全事故报告与调查规程中关于信息报送的相关规定及大唐国际相关要求,在规定的时间内按规定的内容向上级公司报告;事故报告应当及时、准确、完整,任何单位和个人不得迟报、漏报、谎报或者瞒报事故。

 

五、责任处理

这是一起典型的由于作业人员误入带电间隔,引发的严重人身未遂事件。事件险些造成人身死亡,暴露出很多管理层面的问题,包括现场分工混乱、违反《安规》作业、施救方式不当等,且事件发生后隐瞒不报,性质非常恶劣,按照《澳门威斯尼斯人生产安全事故报告与调查规程》第4.2.11.4条,本事件已构成澳门威斯尼斯人内部统计事故。为落实安全管理“未遂当已遂”的要求,决定对此次严重人身未遂事件比照一般事故,对内蒙古分公司及某某公司有关领导进行考核。依据《公司安全生产工作奖惩规定》(以下简称《奖惩规定》),按照干部管理权限,对内蒙古某某公司和内蒙古分公司有关人员处理决定如下:

(一)上级公司对有关人员处理的决定

1.内蒙古某某公司总经理,作为企业安全生产第一责任人,忽视企业安全生产基础管理工作,对上级公司要求不落实,尤其是吸取乌沙山“1.16”人员误操作事件教训不深刻,对此次严重人身未遂事件负有主要领导责任,且事后隐瞒不报。

依据《奖惩规定》第十九、二十及二十八条有关规定,决定给予记过行政处分,并处20000元的经济处罚;

2.内蒙古某某公司党委书记,作为企业党委主要负责人,贯彻安全生产方针政策不力,对职工安全生产思想教育工作不到位,未认真履行“党政同责,一岗双责”的要求,对事故发生负有主要领导责任,对此次严重人身未遂事件负有主要领导责任,且事后知晓后仍隐瞒不报,依据《奖惩规定》第十九、二十及二十八条有关规定,决定给予记过行政处分,并处20000元的经济处罚;

3.内蒙古某某公司总工程师,作为分管生产的领导,对所属风电场人员违反《安规》作业、“两票”执行不严、施救联系不到位、风场设施编号不规范、防误管理有漏洞等情况管理不到位,对此次严重人身未遂事件负有分管领导责任和技术管理责任,依据《奖惩规定》第十九、二十及二十八条有关规定,决定给予行政记过处分,并处20000元的经济处罚;

4.内蒙古分公司副总经理,分管分公司的生产工作,对所属企业安全生产工作疏于管理,对发生严重人身未遂事件的情况不掌握,履行安全生产领导责任不到位,对事故发生负有分管领导责任,依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定,决定给予行政警告处分,并处10000元的经济处罚;

5.内蒙古分公司副总工程师兼安全生产部主任,对所属企业现场分工混乱、违反《安规》作业、施救方式不当、风场设施编号不规范、防误管理有漏洞等情况监管不力,开展“四不两直”督查也未发现此类问题,对此次严重人身未遂事件负有生产管理责任和监督管理责任,依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定,决定给予行政记过处分,并处20000元的经济处罚。

(二)内蒙古分公司对有关人员处理的决定

1.内蒙古某某公司党委副书记、工会主席对公司安全生产工作监督不到位,未能及时上报事故信息,对此次事故承担领导责任,依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定,决定给予行政警告处分,并处10000元的经济处罚;

2.内蒙古分公司安全生产部副主任,对基层企业技术管理工作重视不够,技术管理不严,对重大检修、技改、预试等项目的技术防范措施落实不到位,对此次事故承担管理责任,依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定,决定给予行政警告处分,并处10000元的经济处罚;

3.内蒙古分公司安全生产部副主任,对基层企业安全管理工作重视不足,安全管理不严,对安全措施的落实监督不到位,对此次事故承担管理责任,依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定,决定给予行政警告处分,并处10000元的经济处罚;

4.内蒙古分公司安全生产部安全主管,对基层企业的安全监督管理不严,对安全措施的落实监管不到位,对此次事故承担管理责任,依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定,决定给予通报批评处分,并处5000元的经济处罚。

(三)内蒙古某某公司对有关人员处理的决定

1.事故责任人许某某未经许可擅自开始作业,不核对现场设备名称、编号,不验电,误登运行中的35kV线路电杆,造成人身触电伤害,对此次事件负直接责任。依据《奖惩规定》第二十条升级考核,鉴于许某某同志身体受到伤害,免予经济处罚;

2.工作负责人王某某对作业现场组织不力,未有效组织工作班成员开展作业,未能及时制止工作班成员的违章行为,造成作业现场失控,对此次事故负主要责任。依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定,决定给予行政记过处分,并处30000元的经济处罚;

3.检修部机械班班长田某某未能扎实做好班组管理工作,“安全为了谁”大讨论活动流于形式,班组成员安全意识淡薄,班组专业知识培训不到位,班前会流于形式,安全措施仅停留在纸面上,负班组管理责任,依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定,决定给予撤职处分,并处10000元的经济处罚;

4.检修部专工王某某对35kV线路预试工作组织不力,专业培训工作不到位,未吸取“1.20”事故教训,未在第一时间将现场情况公司领导汇报,险些延误人员救治,负现场管理责任,依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定,决定给予行政记过处分,并处10000元的经济处罚;

5.检修部安全员杨某某对检修部工作安全监管不到位,安全技术培训不到位,安规考试监考不严格,安全培训态度不端正、不严肃,造成员工未形成“遵章守纪”的良好习惯,对检修部人员违章作业负监管责任。依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定,决定给予行政警告处分,并处10000元的经济处罚;

6.检修部主任刘某某在检修部安全生产管理上存在严重漏洞,未考虑自身安全管理、技术力量在承接线路检修工作时的不足,未提前组织安规考试及相关技能培训,未提前勘察现场并进行针对性的危险点分析,在作业时间、人力安排、工作监护等检修管理方面存在问题,对此次事件应负领导责任,依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定,决定给予行政降级处分,并处30000元的经济处罚;

7.某某风电场安全员卢某对工作票制度的执行监管不严,对检修现场安全措施不到位未及时发现。负安全监督管理责任,依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定,决定给予行政警告处分,并处10000元的经济处罚;

8.某某风电场场长助理李某对工作票制度的执行监管不严,对检修现场安全措施不到位未及时发现。对本风场作业负管理责任,依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定,决定给予行政警告处分,并处10000元的经济处罚;

9.副总工程师兼某某风电场场长王某某对工作票制度的执行和对风电场作业现场监督检查不到位,对检修现场安全措施不到位未及时发现,且在事件调查期间不积极配合调查,对此次事件负领导责任。依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定,决定给予行政降级处分,并处30000元的经济处罚;

10.安全生产部安环主管付某某对生产现场安全管理工作监管不力,对安全生产规章制度执行情况监督检查不到位,未及时发现公司防人身触电措施中的漏洞,对个别班组未及时学习玉华山“4.7”事故情况不掌握,负安全监管责任,依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定,决定给予行政警告处分,并处10000元的经济处罚;

11.安全生产部主任梁某某对生产现场安全管理工作监管不力,未及时发现公司防人身触电措施中的漏洞,组织制定的岗位风险告知卡与岗位应急处置卡相混淆,对个别班组未及时学习玉华山“4.7”事故情况不掌握,安全生产管理存在漏洞,对此次事件应负监管责任。依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定,决定给予行政记过处分,并处20000元的经济处罚。

 

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